Praktisk veileder ved atrieflimmer

Innhold:

• Sykdomsbilde ved atrieflimmer
• Diagnostisering av atrieflimmer
• Beregning av slagrisiko med CHA₂DS₂ -VASc score
• Vurdering av blødningsrisiko
• Behandling av atrieflimmer
• Oppfølging
• Tilleggsundersøkelser i allmennpraksis

Pasienter med permanent flimmer vil ofte ha mindre uttalte symptomer. Atrieflutter er oftest paroksystisk og varer fra sekunder til timer, iblant i dager eller mer.

Episoder med atrieflimmer uten subjektive symptomer forekommer ofte hos pasienter med paroxysmal flimmer. Det er fare for tromboembolisk hendelse også ved paroxysmal flimmer.

Klinske funn

Palpasjon

• Rask og uregelmessig puls, ofte i området 100 - 200 slag per minutt.
• Helt regelmessig puls rundt 150 pr min, kan tyde på atrieflutter (2:1 blokkering)

Auskultasjon

• Uregelmessig rytme, hjertefrekvens kan være høyere enn pulsfrekvens
• Variasjon i intensitet av 1. hjerte-tone 

Diagnostisering av atrieflimmer¹

Diagnosen stilles ved 12-avledning eller singel-avledning EKG, eller ved 24 timers Holtermonitorering, ev. lengre registreringer ved paroksysmal atrieflimmer.

EKG vil vise uregelmessige RR-intervaller, det er ingen tydelige p-bølger på EKG - og atriehastigheten er > 300 slag per minutt.

• Puls ved flimmer: uregelmessig rytme og varierende pulsstyrke
• Puls ved flutter: pulsen kan kjennes regelmessig, men rask.

Når henvise

• Alle med nyoppdaget atrieflimmer bør henvises til ekkokardiografi og diagnostiseres med tanke på underliggende sykdom.
• Nyoppstått atrieflimmer uten underliggende sykdom vil ofte spontant gå tilbake til sinusrytme, men residivfrekvensen er høy.

Blodprøver

• Aktuelle prøver: Hb, CRP, glukose, FT4, TSH, elektrolytter, kreatinin
• Ev. medikamentanalyser, ev. koagulasjons-prøver, troponin, NT-proBNP

Beregning av slagrisiko ved atrieflimmer med CHA₂DS₂-VASc score

CHA₂DS₂-VASc score

CHA₂DS₂-VASc er et anbefalt verktøy for beregning av risiko for hjerneslag ved ikke-klaffeassosiert atrieflimmer:

Tabellen er utarbeidet av BMS og Pfizer på bakgrunn av referanse ^3-5
 

Årlig risiko for slag og anbefalt antikoagulasjonsbehandling

*Norske retningslinjer har en sterk anbefaling av NOAKs før warfarin hos pasienter som ikke kan bruke warfarin eller hos pasienter som ikke oppnår stabil INR. Pasienter med stabil INR kan fortsette med warfarin.

Hypertensjon: Målt >140/90 mmHg i hvile ved minst 2 tilfeller. Eller behandling med blodtrykksmedisin.

Diabetes: Fastende glukose ≥ 7,0 mmol/l eller behandling med diabetesmedisin.

LAST NED UTSKRIFTSVENNLIG CHA₂DS₂-VASc SCORE og HAS-BLED

Vurdering av blødningsrisiko, HAS-BLED

HAS-BLED score

Høy blødningsrisiko skal ikke alene være grunn for å la være å antikoagulere pasienter, i henhold til CHA₂DS₂-VASc scoringssystem. HAS-BLED benyttes for å vurdere blødningsrisiko og identifisere modifiserbare faktorer samt behov for ekstra tett oppfølging av pasienter på antikoagulasjon.³

Tabell: Klinisk karakteristika som utgjør HAS-BLED poengsystem³

ALP = alkaline phosphatase; ALT = alanine aminotransferase; AST = aspartate aminotransferase; SBP = systolic blood pressure; INR = international normalized ratio; NSAID = Non-steroidal anti-inflammatory drug; TTR = time in therapeutic range; VKA = vitamin K antagonist. ^aHaemorrhagic stroke would also score 1 point under the ‘B’ criterion. ^bOnly relevant if patient receiving a VKA. ^cAlcohol excess or abuse refers to a high intake (e.g. >14 units per week), where the clinician assesses there would be an impact on health
or bleeding risk.

LAST NED UTSKRIFTSVENNLIG CHA₂DS₂-VASc SCORE og HAS-BLED

Behandling av atrieflimmer¹

Behandlingsstrategi

(1) Frekvensregulering

• Medikamenter som reduserer hjertefrekvensen (ventrikkelfrekvens)

(2) Rytmeregulering

• Medikamentell konvertering, elektrokonvertering eller kateterablasjon

Antikoagulasjon^3,6*

• Non-vitamin K antagonist oral antikoagulant (NOAKs): Eliquis® (apiksaban), rivaroxaban, dabigatran eller edoxaban ved NVAF. For mer informasjon se godkjente preparatomtaler på legemiddelverket.no.
• Warfarin hvor det foreligger behandlingsmessige grunner for å ikke anvende NOAK

* Norske retningslinjer har en sterk anbefaling av NOAKs før warfarin hos pasienter som ikke kan bruke warfarin eller hos pasienter som ikke oppnår stabil INR. Pasienter med stabil INR kan trygt fortsette med warfarin.

Oppfølging¹

Kontroll av hjertefrekvens:

Frekvensnivå < 110 slag per minutt gir minst like gode resultater som strengere kontroll.^3,7 INR kontrolleres hver 4.-6. uke med behandlingsmål 2,5 (2,0-3,0).

Hva bør man kontrollere:⁸

• INR hos warfarinpasienter
• Doseringsetterlevelse (compliance)
• NOAKs: Nyre- og leverfunksjon før oppstart
• NOAKs: Nyrefunksjon minst en gang i året, oftere ved nedsatt nyrefunksjon (CrCl ≤ 60 ml/min)
• Puls og hjertefrekvens for individuell dosering av frekvensreduserende medikasjon
• Blodtrykk
• God oppfølging av eventuell underliggende sykdom

Ny anbefaling i ESC-AF retningslinjene fra 2020

Pasienter som diagnostiseres med AF og i utgangspunktet lav risiko for hjerneslag (0 for menn eller kvinner uten andre risikofaktorer), skal innkalles til ny kontroll og revurdering av slagrisikoetter 4-6 måneder.³

Tilleggsundersøkelser i allmennpraksis¹

EKG ved atrieflimmer

• Ingen sikre P-bølger; vanligvis bare en uregelmessig basislinje mellom QRS-kompleksene
• Uregelmessig ventrikkelrytme
• EKG også viktig for diagnostisering av underliggende sykdommer: hypertrofi, koronarsykdom, andre ledningsforstyrrelser

EKG ved atriflutter

• Flutterbølger, “sagtannsmønster”, i grunnlinjen ses best i II og V1
• Ved 2:1 atrieflutter er ventrikkelfrekvensen helt regelmessig, ofte ca 150, men flutterbølger kan være vanskelig å se
• Forholdet mellom atriefrekvensen og ventrikkelfrekvensen kan variere 2:1, 3:1, 4:1
• Atriefrekvensen er 250-350 /min

Se også oversikt over alle tilgjengelige webinarer og podkaster.